Detailně odpovídá naše poradkyně Marie Vnoučková
Nenarozené dítě je aktivní. Jeho poloha v děloze se mění. Zhruba okolo 33. týdne těhotenství zaujme většina dětí nejvýhodnější polohu a to je hlavičkou dolů. Některé děti tak učiní mnohem dříve, některé později. Dítě se může otočit kdykoliv, například těsně před porodem, čím je ale blíže termínu porodu, tím se pravděpodobnost snižuje. Pokud je vaše nenarozené dítě v poloze koncem pánevním (naléhající část je zadeček nebo nožičky) měla byste být informovaná o možnostech jakým způsobem můžete rodit. Může vám být nabídnut obrat zevními hmaty, při kterém lékař po ultrazvukovém vyšetření hmaty přes stěnu břišní otočí dítě z polohy koncem pánevním do polohy hlavičkou. Je to poměrně bezpečný manévr, přesto se někdy nemusí podařit. Vždy se provádí v porodnici pro případnou rychlou pomoc v případě, že by došlo k poškození placenty. Pravděpodobnost komplikací je velmi malá. Zkušený porodník zhodnotí dopředu, jaké jsou podmínky pro otočení a pokud by byly nepříznivé, obrat by nedoporučil. Pokud obrat proběhne úspěšně, můžete se těšit na vaginální porod.
V případě, že obrat nechcete nebo se nezdaří a dítě zůstane v poloze koncem pánevním máte na výběr. Můžete rodit vaginálně nebo císařským řezem. V současné době je mnoho císařských řezů právě z důvodů naléhání dítěte zadečkem nebo nožkami. Statistiky z roku 2021 jsou dosti alarmující. Pouze 7,5% procent prvorodiček, které mají dítě v poloze koncem pánevním porodí vaginálně. U vícerodiček je to trochu vyšší počet, lehce nad 12%. Na to že poloha podélná koncem pánevním je vaginálně poroditelná, je opravdu jen malé procento žen, kterým je dopřáno v České republice rodit vaginálně. Některými porodníky je porod císařským řezem upřednostňován proto, že neznají preventivní opatření, která činí porod koncem pánevním bezpečnějším. Jedná se zejména o vhodnou vertikální polohu ženy při porodu a podpůrné hmaty, které umožní dítěti pokračovat v porodu, pokud by se v některé fázi dostalo do situace, kdy mu něco brání v posunu porodními cestami. Porodník by vás měl informovat o možnostech, výhodách a nevýhodách jednotlivých postupů. Měl by vám navrhnou řešení a k němu zodpovědět všechno co vás zajímá. Otázky od zdravotníků typu: To chcete ohrozit své dítě? je zcela nevhodná, manipulativní a vůbec nepatří do procesu, který vede k informovanému souhlasu. Na takové otázky nejste vůbec povinná odpovídat a zdravotníci by je měli vyřadit ze svého repertoáru. Naopak má povinnost odpovídat na vaše otázky a to pravdivě.
Zdravotník vás má informovat o možných komplikacích, které mohou nastat ve vámi zvoleném postupu a také o jejich pravděpodobnosti. Například souvislost malého vzrůstu ženy ještě nemusí souviset s neschopností porodit dítě vaginálně. Indukce, umělé vyvolání porodu má samo o sobě také rizika a mělo by se k němu přistupovat opravdu individuálně. Kde je přesně hranice, kdy výhody indukce převáží nad výhodami porodu, který začne sám od sebe a kde dítě bude například o pár desítek gramů těžší, bude ale zároveň donošené a na porod připravené, je velmi obtížné určit.
Ne vždy se musíte rozhodnout. Někdy nemusíte dělat nic. Zejména když je vám dobře, vašemu nenarozenému dítěti se dobře daří a těhotenství prospívá. I neudělat nic je možnost.
Detailně odpovídá naše poradkyně Marie Vnoučková
Mnoho těhotných žen se ocitá v situaci, kdy předchozí porod byl ukončen císařským řezem a nyní uvažují o možnostech, výhodách a nevýhodách vaginálního porodu po císařském řezu (v angličtině se používá zkratka VBAC Vaginal Birth After Cesarean).
Může nastat situace, kdy si žena přeje rodit vaginálně a její poskytovatelé péče ji podporují. Pak může být situace, kdy žena má shodný názor se zdravotníky, že je pro ni a pro její dítě nejlepší císařský řez. Pak jsou ale krizové situace, kdy si žena přeje něco jiného než zdravotníci nebo si není jistá a může se stát, že i zdravotníci se ve svých názorech mohou lišit. Například praktický gynekolog, ke kterému žena chodí v těhotenství ji připravuje na to, že bude rodit císařským řezem. Ve 36. týdnu těhotenství žena přejde do péče zdravotníků v jí vybrané porodnici a tam se dozví, že pro císařský řez není důvod. Nebo další příklad: ve vybrané porodnici zdravotníci plánují císařský řez, žena se rozhodne využít služeb jiné porodnice, kde při vstupní prohlídce žádný důvod k císařskému řezu nezjistí, když se ale dozví, že v jiné porodnici císařský řez plánovali, udělají císařský řez. Tato situace se reálně stala. Ženě, která chtěla podepsat negativní revers, vzít riziko vaginálního porodu na sebe, řekli, že na to negativní reverz neexistuje. Jindy zase lékaři nevidí důvod k císařskému řezu, ale žena se bojí vaginálního porodu tak, že není schopna porodit a porod nakonec skončí císařským řezem. Situací může být samozřejmě nekonečně mnoho.
Tento příspěvek by mohl pomoci ženám se v problematice vaginálního porodu po císařském řezu lépe orientovat, protože dobré informace zlepšují pravděpodobnost úspěchu a to dobré informace nejen na straně zdravotníků ale také na straně žen. Dalším dobrým předpokladem je vzájemná důvěra. Když žena důvěřuje svému porodnickému týmu a ten zase důvěřuje ženě i to zlepšuje výsledky.
V současné době (rok 2024) v České republice není úspěšnost vaginálního porodu po předchozím císařském řezu tak vysoká jako např. ve Velké Británii, kde je kolem 75%. Známe data pouze z roku 2021, která jsou naprosto alarmující. Pouze 27,2%, které měly v minulosti císařský řez, porodilo vaginálně Můžeme se tedy inspirovat v zemích s lepšími výsledky, jak to dělat, aby i u nás se procento úspěšných VBAC zvýšilo.
Pro většinu žen a pro většinu dětí je vaginální porod bezpečnější variantou. Pro císařský řez by měl být vždycky důvod. Každou situaci, by měla žena a zdravotníci posuzovat individuálně. Úzus jeden císař, vždycky císař je dávno překonaný. Při rozhodování hraje roli, jakým způsobem byl např. veden řez na děloze. Pokud předchozí řez byl proveden v dolním děložním segmentu, což se dělá dnes již ve většině případů, je výsledek následného vaginálního porodu příznivější než když byl řez udělán na tělu dělohy, tzv. korporální řez. Ten se zpravidla dělá v nízkém týdnu těhotenství (nedonošené děti) nebo při některých vážných stavech. V každém případě má žena právo na informace, má být seznámena s navrhovaným řešením a pak může učinit rozhodnutí, zda navrhovaný postup přijme nebo ne. Zdravotník má právo požádat o podpis negativního reversu, pokud se ženino rozhodnutí liší od jeho názoru. Vždy však rozhodnutí ženy musí respektovat.
V České republice se stále provádí více císařských řezů než je ze zdravotního hlediska nutné. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje aby bylo 10-15% císařských řezů ze všech porodů. Tuto hranici v posledních letech nepřekročilo zhruba 6 porodnic v ČR. Mnoho indikací je velmi relativních. Porodnice dostávají zaplaceno více peněz za císařský řez než za péči při vaginálním porodu. Ptejte se proto, pro koho je císařský řez výhodný. Pro vás? Vaše dítě? Nebo pro zdravotnické zařízení. V současné době se objevuje v českých porodnicích termín “laskavý” císařský řez při kterém se zdravotníci snaží přiblížit operativní porod co nejvíce přirozenému porodu. To by bylo chválihodné, kdyby zároveň porodnice nabízely laskavý vaginální porod. Takto mohou zlákat některé ženy k přestavě, že rodit císařským řezem je “laskavější” varianta než rodit vaginálně.
Výhodou císařského řezu je, že se v relativně krátkém čase dítě může narodit, pokud je ohroženo. Jednoznačné indikace pro císařský řez je vcestná placenta, předčasně se odlučující placenta, ruptura dělohy, kolizní poloha dvojčat. Ostatní indikace jsou více nebo méně relevantní.
Nevýhodou císařského řezu je větší pravděpodobnost silnějšího krvácení, delší hospitalizace, delší rekonvalescence, jizva na děloze, pooperační bolest, větší pravděpodobnost komplikací spojených s kojením.
Císařský řez je skvělé řešení, pokud zachraňuje zdraví nebo život. Je to zároveň nejnadužívanější operace. Mluvíme o pandemii císařského řezu. Odborníci by se měli snažit snížit počet císařských řezů na 10-15%. I vy k tomu můžete přispět informovaným rozhodnutím.
Pokud chcete snížit pravděpodobnost porodu císařským řezem, vyberte si porodnici, která má nižší procento císařských řezů , vemte si s sebou k porodu podpůrnou osobu, manžela, dulu nebo porodní asistentku a pokud možno, vyhněte se indukci. Indukce porodu neboli umělé vyvolání porodu zvyšuje výrazně pravděpodobnost, že porod bude ukončen císařským řezem. Máme data pouze z roku 2021, která ukazují, že pokud žena rodící první dítě, které je v poloze podélné hlavičkou začne rodit samovolně, má téměř 90% šanci porodit vaginálně. Zatímco stejná žena u které byl porod indukován, porodí vaginálně jen v 55% porodů.
Je nám to líto ale pokud se budete spoléhat pouze na současný systém péče a budete doufat, že se o vás dobře postará, můžete se dočkat velkého zklamání. Buďte proto prosím pozorné ke všemu co vám v porodnici nabízí a ptejte se na to, co vás zajímá.
Jde o vaše tělo, váš příběh, vaše rozhodnutí.
Co je porodní plán?
Porodní plán nebo také porodní přání (PP) je dokument, který popisuje, co je pro ženu při porodu důležité a jakou péči o sebe a své dítě preferuje. Porod je proces, který se nedá naplánovat, má mnoho podob a o jeho výsledku rozhoduje mnoho proměnných. Přesto si ale lze některé věci připravit, nebo přinejmenším vyjádřit přání, jak by měly v ideálním případě (nebo v případě kdy nastanou) proběhnout.
Nejdůležitějším úkolem PP je to, že ženu staví při přípravě na porod a pak hlavně i v průběhu porodu do aktivní role. Díky tomu, že se seznámí s různými možnostmi péče, která jí může být poskytnuta, se zároveň informuje i o nejčastějších zákrocích, které u porodu probíhají, o důvodech, pro které se k nim přistupuje, o jejich výhodách, nevýhodách i různých dalších variantách. Dopředu se tak seznamuje s věcmi, které ji při porodu pravděpodobně potkají, ale v situaci, kdy již nebude mít prostor, čas, energii a chuť přemýšlet o všech možnostech. O PP se tedy dá mluvit také jako o předpřípravě k poskytnutí informovaného souhlasu s péčí, poskytovanou při porodu.
PP je také důležitý pro lidi, kteří pečují o ženu a to jak pro zdravotníky (porodní asistentky, lékaře, dětské sestry apod.) tak i pro ženin doprovod ať už se jedná o dulu nebo o jejího partnera/partnerku, kamarádku apod. Dává jim totiž představu o tom, co si žena přeje a co ne a tím je směřuje a vede tak, aby ženě mohli poskytnout takovou péči, která přispěje k tomu, že si odnese z porodu pozitivní zážitek, a to bez ohledu na konečný výsledek porodu. PP je totiž prostředek, který má sílu pomoci ženě zůstat aktivní v rozhodování o sobě, svém těle, svém dítěti po celou dobu porodu.
Potřebuji porodní plán?
PP není nezbytný, takže si nemyslete, že ho musíte mít. Je ale velmi nápomocný při přípravě na porod a to jakýkoliv, i plánovaný císařský řez. Jednou z hlavních výhod PP totiž je, že vám pomáhá připravit se na porod. To, že si sednete a napíšete si byť jen pár bodů, vám může pomoci zaměřit pozornost na to, co je pro vás opravdu důležité. Pomáhá vám tedy i například ve výběru porodnice a pečovatelů.
Ideální je, pokud jeho obsah proberete se svojí porodní asistentkou a/nebo lékařem. Promluvte si s nimi o tom, co je pro vás důležité, jakou péči si přejete a jaké různé varianty péče se vztahují nejen k vašemu přání, ale i k vašemu individuálnímu zdravotnímu stavu a možnostem zdravotnického zařízení.
Kdy si mám porodní plán začít psát?
Během těhotenství neexistuje žádná doporučená doba, kdy se začít připravovat na porod a nebo třeba sepsat PP. Většinou se ženy začínají o porod zajímat přirozeně někdy po 30. týdnu těhotenství, kdy už si víc uvědomují, že opravdu porodí :)
Průběžně můžete mluvit o porodu se svojí porodní asistentkou, sem tam si napsat nebo zapamatovat informace, které jsou pro vás důležité a později je můžete použít jako základ pro vytvoření PP.
Co má vše obsahovat?
Zamyslete se nad svými preferencemi a nad tím, co byste si přály zažít a co naopak ne. Nezapomeňte, že váš porod nemusí probíhat podle vašich představ - PP není smlouva. Je třeba ponechat prostor pro flexibilitu v případě nepředvídaných událostí.
Jak se připravit na nečekané?
Porod se nedá předvídat, jeho průběh se dá jen do určité míry předpokládat, hodně napoví průběh těhotenství a váš zdravotní stav. Je proto nutné nebrat PP dogmaticky, ale mít ho jako svoji ideální variantu. Zároveň v něm můžete připravit prostor i na situace, které dopředu neplánujete. Jedná se například o soupis přání pro situace, kdy porod neplánovaně skončí císařským řezem nebo miminko musí být na specializovaném oddělení.
Jak může porodní plán vypadat?
Jednotná šablona na vzhled PP není. Může být vytištěný na tiskárně, psaný ručně, i kreslený nebo poskládaný z diagramů. Může být krátký i dlouhý. Psaný v bodech i ve větách. Existují ale samozřejmě doporučení na to, jaký vzhled PP ulehčí zdravotníkům jeho použití. Ideální je stav, kdy všichni, kteří se na péči o ženu budou podílet, dopředu PP znají. V českém systému porodní péče je ale velká pravděpodobnost, že přijdete do porodnice na počátku porodu a až tam se seznámíte s lidmi, kteří o vás budou pečovat. Vidíte se tedy všichni poprvé. Proto je obecným doporučením jednoduchý vzhled PP, nejlépe napsaný v bodech, výstižně a krátce. Na začátku je ideální uvést jméno a základní údaje o sobě, o svém těhotenství a svém doprovodu.
Samotný PP pak můžete rozdělit na části obecné, ve kterých uvedete přání vztahující se na celou dobu porodu. Následně můžete mít části přímo k porodu (rozdělné případně na první a druhou dobu porodu porodní), pak část vztahující se k péči o miminko ihned po porodu a následně část k péči na oddělení šestinedělí. Poté můžete přidat část vztahující se k nečekaným událostem, například k situaci, že porod skončí císařským řezem apod.
Pokud nevíte odkud při sepisování porodního přání začít, stáhněte si náš návod. Najdete v něm otázky, na které byste měla znát odpověď, stejně tak základní strukturu, které se můžete při psaní držet.
V neposlední řadě, pokud byste se potřebovala o nějakém bodu vašeho porodního plánu poradit, neváhejte se obrátit na porodní asistentky v naší bezplatné poradně.
Skvělé! Hned se do toho můžete pustit. Stačí, když nám napíšete svůj email a my vám vše obratem pošleme.
autorka: Ing. Ivana Antalová
Porodnické násilí je celosvětový problém, který ovlivňuje mnoho žen a rodin. Mnoho zemí se snaží najít způsob, jak eliminovat tento problém, a proto se v posledních letech objevují stále častěji studie, které se snaží zjistit míru výskytu porodnického násilí a jeho příčiny. Následující článek se zaměřuje na výskyt porodnického násilí v Brazílii, Kanadě, Francii, Švédsku a Jižní Koreji.
Brazílie
Porodnické násilí se zde vyskytuje v rozsahu, který je alarmující a závažný. Podle organizace World Health Organization se Brazílie řadí mezi země s nejvyšší mírou císařských řezů na světě, a to až 57 % v roce 2015. Kromě toho dochází k dalším z forem porodnického násilí, jako jsou nucené epiziotomie, používání fetálních monitorů bez indikace, odepírání metod na tišení bolesti a zneužívání moci ze strany lékařů a zdravotnického personálu. Problém je tak rozsáhlý, že byl v roce 2015 zahájen brazilský program "Childbirth Safe and Humanized", který má za cíl snížit míru porodnického násilí v zemi.
Více informací:
Disrespect and abuse in childbirth in Brazil https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30106349/
Born in Brazil: shining a light for change: https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12978-016-0247-4
International Federation of Gynecology and Obstetrics: https://www.figo.org
Kanada:
Kanada je země, která poskytuje ženám vysokou úroveň zdravotní péče během porodu, včetně volby mezi porodem v nemocnici a porodem s asistencí porodní asistentky v domácím prostředí. Nicméně, podle studie Kanadské asociace porodních asistentek, 13,3% žen zažilo během porodu verbální násilí a 1,4% žen bylo vystaveno fyzickému násilí. Většina těchto žen neoznámila incident zdravotnickým pracovníkům.
Více informací:
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: https://sogc.org/
Canadian Association of Midwives: https://canadianmidwives.org/
Francie:
Ve Francii se také vyskytuje porodnické násilí, i když v menší míře než v některých jiných zemích. Podle Národního institutu demografických studií se v roce 2016 12,8% žen setkalo s násilím během porodu. V reakci na tento problém vydalo francouzské Ministerstvo zdravotnictví v roce 2018 doporučení pro snížení porodnického násilí. Francouzské Národní kolegium gynekologů a porodníků (CNGOF) také vydalo doporučení, která se zaměřují na zlepšení komunikace a poskytování informací těhotným ženám a na vytvoření prostředí, které podporuje autonomii žen při porodu.
Další iniciativy na snížení porodnického násilí včetně informačních kampaní a vzdělávacích programů pro zdravotnické pracovníky jsou organizovány organizacemi jako je Asociace porodních asistentek v Paříži a francouzská asociace porodních asistentek a dul.
Více informací:
National Institute of Demographic Studies: https://www.ined.fr/en/
French National College of Gynecologists and Obstetricians: http://www.cngof.fr/
Švédsko:
Ve Švédsku je situace v porovnání s ostatními zeměmi poměrně dobrá, ačkoli i zde se objevují případy porodnického násilí. Podle švédského národního úřadu pro zdravotnictví se v roce 2017 vyskytlo 3,5% případů násilí během porodu. Švédská asociace porodních asistentek (Barnmorskeförbundet) se snaží zlepšit situaci tím, že zdůrazňuje význam poskytování informací a podpory těhotným ženám a jejich rozhodnutím během porodu.
Důležitá je také respektující a partnerská komunikace, souhlas s procedurami před zákrokem a vzdělávací programy pro zdravotnické pracovníky v oblasti kultury a etiky.
Více informací:
Swedish Association of Midwives: https://www.barnmorskeforbundet.se/
Swedish Association of Obstetricians and Gynecologists: https://www.sfog.se/
National Board of Health and Welfare: https://www.socialstyrelsen.se/en/
Indie
je další zemí, kde se vyskytuje vysoká míra porodnického násilí. Podle zprávy organizace White Ribbon Alliance India z roku 2018 se 7 z 10 indických žen setkalo s nějakou formou násilí během porodu. V některých částech Indie, zejména v odlehlých oblastech, jsou dokonce zaznamenány případy fyzického násilí a týrání žen během porodu.
Jedním z faktorů, který k tomuto problému přispívá, je nedostatek porodních asistentek a kvalifikovaného personálu v indických porodnicích. Některé ženy v Indii stále rodí doma bez lékařské pomoci, což může zvyšovat riziko násilí a komplikací.
Organizace v Indii usilují o zlepšení situace a bojují proti porodnickému násilí. Například organizace Sama Resource Group for Women and Health poskytuje porodní asistentky a školí ženy v oblasti reprodukčního zdraví.
Více informací:
White Ribbon Alliance India: http://www.whiteribbonallianceindia.org/
Sama Resource Group for Women and Health: http://www.samawomenshealth.in/
Je důležité, aby se problematika porodnického násilí dostala do veřejného povědomí a aby byla ve společnosti diskutována. Pouze tak můžeme zlepšit situaci a zabezpečit, aby byl porod pro všechny pozitivním a bezpečným zážitkem.
Porodní asistentky mají klíčovou roli při prevenci porodnického násilí a podpoře žen během porodu. Jejich role se liší v závislosti na zemi a zdravotnickém systému. Nicméně vždy mají porodní asistentky klíčovou roli při poskytování podpory a informací ženám během porodu, při prevenci porodnického násilí a při podpoře volby žen v rámci porodnické péče. Významné je také poskytování poradenského a emocionálního doprovodu během těhotenství a porodu, což může snížit úzkost a zvýšit sebedůvěru ženy v tuto kritickou fázi života.
Celkově lze říci, že úspěšná prevence a omezení porodnického násilí závisí na mnoha faktorech, jako je kvalita zdravotnického systému, vzdělávání a podpora porodních asistentek, důraz na respektování práv a volby žen a poskytování včasné a kvalitní zdravotnické péče.
Financováno z projektu Rodím v klidu bez násilí, podpořeného ÚV ČR 2022, i.č. GE220027.
